申請人信息

公民

姓  名

工作單位

證件名稱

證件號碼

聯(lián)系電話

郵政編碼

通信地址

電子郵箱

法人/其他組織

名  稱

組織機(jī)構(gòu)代碼

營業(yè)執(zhí)照信息

法人代表

聯(lián)系人姓名

聯(lián)系人電話

聯(lián)系人電子郵箱

申請人簽名或者蓋章

所需信息情況

所需信息的內(nèi)容描述

（包括申請公開的政府信息的名稱、文號或者便于本機(jī)關(guān)查詢的其他特征性描述）

獲取信息的方式

□郵寄

□快遞

□傳真

□自行領(lǐng)取/當(dāng)場閱讀、抄錄

□若本機(jī)關(guān)無法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式